Saskia van Romunde
6 min read
Ontdekken, vragen stellen en nieuwsgierig blijven. Dat vindt oogarts Saskia van Romunde, werkzaam bij het Oogziekenhuis in Rotterdam, zo leuk aan onderzoek doen. Een deel van haar onderzoek naar twee soorten operaties bij maculadegeneratie deed zij in Italië. In januari 2023 is zij hierop gepromoveerd. Ze vertelt enthousiast over wat haar zo boeit aan het oog.
Van Romunde, gespecialiseerd in vitroretinale chirurgie, beschrijft oogheelkunde als een veelzijdig, technisch, klein vak met mooie operaties, waarmee je veel kunt betekenen voor de kwaliteit van leven van mensen. Haar andere passie is onderzoek doen. “Je moet de literatuur induiken en krijgt meer kennis over het onderwerp. Het sparren met andere mensen die daar veel vanaf weten, geeft verdieping in de stof.”
"De vernieuwde techniek geeft een betere visualisatie en meer controle tijdens de operatie."
Macularotatie
Meestal is maculadegeneratie te behandelen met anti-VEGF injecties. Maar als er een grote submaculaire bloeding of een scheur in het pigmentblad komt, dan is een operatie de enige optie om het zicht te redden. “Dit soort operaties worden niet veel gedaan, omdat er maar weinig indicaties zijn en de operaties erg complex zijn”, zegt Van Romunde. Ze beschrijft twee soorten operaties. “Bij een macularotatie wordt er 360 graden een retinotomie aan de ora serrata gemaakt en wordt er een ablatio gecreëerd door vocht in de subretinale ruimte te injecteren. Onder het netvlies wordt de neovascularisatie weggehaald. Als je het netvlies op dezelfde plek zou terugleggen, gaat de fovea in atrofie omdat het pigmentblad beschadigd is. Daarom wordt het netvlies ongeveer 45˚ gedraaid, zodat de fovea op een plek komt waar gezond pigmentblad is. Om cyclotropie te voorkomen moet het oog teruggedraaid worden door oogspieren te verplaatsen. Een voorwaarde voor deze operatie is dat het andere oog heel slecht ziet, omdat het beeld met twee ogen nooit perfect recht zal zijn. De silicone olie, die aan het eind van de operatie wordt achtergelaten, moet er later worden uitgehaald.”
RPE-choroideatransplantatie
Bij een RPE-choroideatransplantatie wordt een stuk pigmentblad getransplanteerd, zodat de macula weer een goede voedingsbodem heeft. “Het principe is hetzelfde, behalve dat de macula niet wordt verplaatst naar gezond pigmentblad, maar een stuk gezond pigmentblad van midperifeer naar de macula wordt verplaatst. Het voordeel is dat het beeld hierdoor niet verdraait, er geen aanpassing van de oogspieren nodig is, en dit dus ook mogelijk is als het andere oog nog goed is. Nadeel is dat er een connectie moet ontstaan tussen de bloedvaten van het transplantaat en choroideale vaten eronder. Dit kan wat langer duren, terwijl bij macularotatie er gelijk goede perfusie van de macula is.” Voorheen werd deze techniek met een kleinere incisie nabij de macula gedaan, maar hierdoor was niet goed zichtbaar wat er onder het netvlies gebeurt, het is moeilijker om het afferente vat van de neovascularisatie dicht te branden en het transplantaat wordt meer gemanipuleerd als het door een kleine opening wordt ingebracht.
“De vernieuwde techniek geeft een betere visualisatie en meer controle tijdens de operatie. Hierdoor is er minder risico op complicaties en zijn ook de resultaten een stuk beter.”
Samenvatting proefschrift
’Surgical Treatment for Exudative Age-related Macular Degeneration‘.
Achtergrond:
Submaculaire chirurgie voor exsudatieve leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), oftewel maculatranslocatie en retinaal pigment epitheel (RPE)-choroideatransplantatie, wordt overwogen wanneer de standaardbehandeling niet volstaat. Dit proefschrift gaat over de langetermijnresultaten van beide chirurgische behandelingen, de morfologische veranderingen na maculatranslocatie en een mogelijke immuunreactie na autoloog RPEchoroideatransplantatie.
Resultaten:
Een retrospectieve studie over maculatranslocatie, waarbij 158 patiënten waren geïncludeerd met een mediane follow-up van 45 maanden, toonde een significante visusverbetering een jaar (gemiddeld 2,5 lijnen verbetering) en vijf jaar na de operatie (subanalyse 56 patiënten, gemiddeld 1,5 lijnen verbetering). Er was een significante afname in aantal legaal blinde patiënten Een studie van 81 patiënten die een RPE-choroideatransplantatie hadden ondergaan, met een mediane follow-up van 38 maanden, toonde een verbetering van ≥ 3 lijnen bij 53% van de patiënten één jaar postoperatief, en bij 46% bij de laatste controle. In 30% was er een stabilisatie van het zicht bereikt. Significant meer patiënten konden een tekst met de lettergrootte van een krant lezen zonder visuele hulpmiddelen na de operatie. Morfologische veranderingen na maculatranslocatie zijn onderzocht bij 51 patiënten met een mediane follow-up van 30 maanden. De waarneembaarheid van het external limiting membrane (ELM) was postoperatief verbeterd bij 29% van de patiënten. De belangrijkste voorspellende factor voor een gunstige uitkomst was de aanwezigheid van de ELM. Vijf patiënten hadden een destructieve inflammatoire reactie na een ongecompliceerde RPE-horoideatransplantatie. Bij het testen van RPE-antistoffen zijn geen aanwijzingen gevonden voor een auto-immuunrespons.
Conclusie:
Er is een significante visusverbetering na submaculaire chirurgie. Extrafoveaal RPE lijkt de fovea op de lange termijn goed te kunnen onderhouden. De belangrijkste voorspellende factor voor een goede chirurgische uitkomst is de integriteit van de ELM. Bij vijf patiënten was er een inflammatoire reactie na RPE-choroideatransplantatie, ondanks dat het transplantaat autoloog was. Helaas was niet te achterhalen wat deze reactie heeft uitgelokt.
Figuur 1. Lange follow-up na macularotatie. De preoperatieve visus was 20/400 Snellen. Na macularotatie verbeterde het zicht tot 20/50 Snellen en dit bleef stabiel gedurende 7 jaar na de operatie, hoewel er een langzame toename te zien is van atrofie (A-D). OCT toont intacte retinale lagen 7 jaar postoperatief (E).
Figuur 2. Lange follow-up na RPE-choroidea transplantatie bij twee patiënten (A-C en D-F). A-C: Preoperatieve visus was 20/4000 Snellen. Postoperatief was de visus verbeterd en dit bleef stabiel tot de laatste controle 7 jaar postoperatief. D-F: preoperatieve visus was 20/100 Snellen. De visus verbeterde naar 20/25 Snellen en blijf stabiel na 7 jaar follow-up.
Italiaanse ervaring
Van Romunde is een jaar naar Italië gegaan om onderzoek te doen bij Grazia Pertile, die in 2007 is begonnen met de vernieuwde techniek van RPE-choroideatransplantatie. “Voordat ik werd ingeloot voor Geneeskunde heb ik een jaar Italiaanse taal en cultuur gestudeerd. Dat ik Italiaans spreek, kwam toen goed van pas.” Wat haar verbaasde is dat iemand die wereldberoemd is in de netvlieschirurgie in zo’n klein perifeer ziekenhuis werkt.
"Je stapt vanuit het ziekenhuis zo de wijnvelden in."
Ze heeft daar geleerd te genieten van hetleven en het goede eten te waarderen. “Maar ik ben vooral erg geïnspireerd door Grazia Pertile. Ze is een fantastische chirurg, een heel integer persoon, gedreven, doet veel onderzoek en geeft onderwijs. Ze is nog steeds een mentor voor mij. Als ik moeilijke operaties heb, kan ik die met haar bespreken, dat is echt fantastisch!
